• Исходя из приведенного сравнения, можно утверждать, что рынок стоматологических услуг, с точки зрения организационной структуры, является рынком несовершенной конкуренции. При этом по своим основным характеристикам он в большей мере приближается к структурам, которые в экономической теории классифицируются каколигополия (приложение 2). Эти обстоятельства неизбежно накладывают свой отпечаток на поведение производителей, изменение их первоочередных целей, систему ценообразования, что также требует специфического регулирования происходящих процессов в этих рыночных структурах со стороны государства.
• На сегодняшний день рынок стоматологических услуг организован по типу олигополии. Доступ на рынок ограничен. Имеется частичный контроль цен на услуги. Складывается ситуация, когда пациенты ищут «своего» врача - того, кто не обманет и окажет наиболее качественные услуги за определенную цену.
• Особая роль принципов доступности и равенства в получении медицинской помощи. Объем потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности человека. Это особенно очевидно в тех случаях, когда для уменьшения страданий и спасения жизни человека требуется экстренная медицинская помощь.
• Необходимость корректировки рыночного механизма распределения ресурсов диктуется и тем обстоятельством, что наибольшую потребность в медицинской помощи, в том числе и стоматологической, имеют лица с низким доходом. Они имеют худшие условия жизни и труда, соответственно показатели их здоровья ниже, чем у обеспе-ченных слоев населения.
• Обеспечение равных возможностей в потреблении медицин-ских услуг диктует необходимость перераспределения бюджета здравоохранения в пользу наиболее нуждающихся -- стариков, детей, лиц с низким доходом, хронических больных и т. д. Основой развития отрасли становится принцип общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый -- за больного. Реализация этого принципа требует активного вме-шательства государства.
• Мы перечислили главные специфические характеристики рынка стоматологических услуг, ограничивающие возможности рыночной самонастройки в сфере здравоохранения. Из этого можно сделать следующие выводы.
• 1. Информационная «асимметрия» в сочетании с возмож-ностью нерационального поведения потребителя повышают вероятность формирования затратного механизма в здравоох-ранении, особенно в стоматологии. Производители стоматологических услуг в рыночной среде не имеют достаточных ограничителей для рационального использования ресурсов. Они могут расширять объем услуг, чтобы обеспечить загрузку имеющихся мощностей (стоматологического оборудования и прочего) и увеличить свой доход. Если этим процессом не управлять, то будет расти удельный вес дорогостоящих видов стоматологических услуг и общие затраты на случай лечения. Снизится заинтересованность в профилактике заболеваний и использовании относительно простых, но эффективных стоматологических технологий.
• 2. Специфика рынка стоматологических услуг определяет воз-можность противоречия между действиями, направленными на повышение локальной и структурной эффективности. Локальная (внутренняя) эффективность характеризует результаты использования ресурсов в конкретной стоматологической организации. Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом. Известный американский экономист Питер Друкер определил различие между двумя этими понятиями следующим образом: «Локальная эффективность -- это умение делать вещи нужными методами. Структурная эффективность -- это способность делать нужные вещи»[ ].
• В условиях, когда решения об объеме и составе стоматологических услуг прини-мают сами их производители, оплата деятельности стоматологов за конкретную услугу ведет к увеличению объема услуг в расчете на единицу затраченных ресурсов. Локальная эффективность функционирования стоматологических организаций повышается. Что же касается структурной эффективности, то рыночные меха-низмы не обеспечивают ее автоматического повышения. Заинтересованность конкретного стоматолога в наращивании объема услуг отнюдь не всегда ведет к повышению конечных результатов работы системы в целом.
• Итак, недостаточная информированность пациента в сочетании с особой ролью стоматологов в определении объема и структуры стоматологических услуг таит в себе значительный потен-циал структурных диспропорций в стоматологии. В отличие от большинства других отраслей хозяйства, в здравоохранении, особенно в стоматологии рыночный механизм распределения ресурсов не гарантирует эффективного использования ресурсов в системе в целом.
• 3. Для повышения структурной эффективности необходимо обеспечить целенаправленное управление объемами и струк-турой оказания стоматологической помощи, оказываемой населению. Субъекты управления могут быть разными в зависимости от господствующего принципа финансирования стоматологии. В самом общем виде это финансирующая сторона, то есть организация, заказывающая объемы стоматологической помо-щи у производителя стоматологических услуг и оплачивающая эти объемы.
• Примеры проблем, решаемых финансирующей стороной:
• - как выбрать экономически наиболее рациональный вари-ант лечения конкретного случая без ущерба для качества помощи;
• - как обеспечить участие врачей в поиске ресурсосбере-гающих технологий;
• - как стимулировать интерес населения к здоровому образу жизни и оптимизировать поведение пациентов.
• Финансирующая сторона должна сделать то, что не спо-собен сделать отдельный пациент в силу недостаточной информированности и слабой возможности влиять на медиков, спланировать оказание стоматологической помощи, обеспечить оптимальное соотношение между отдельными ее видами, заи-нтересовать стоматологов в наиболее рациональном использовании ресурсов.
• Особое значение доступности и равенства в получении медицинской помощи диктует необходимость специфических форм государственного регулирования, которые либо вообще отсутствуют в других отраслях рыночной экономики, либо выражены значительно слабее. Прежде всего, государство берет на себя финансирование значительной части стоматологической помощи населению. Для этого используются механизмы пере-распределения доходов -- на основе общего налогообложения или целевых налогов на нужды здравоохранения. Кроме того, государство берет на себя прямое оказание части медицинской помощи -- не только тех видов, которые обладают свойствами «общественных благ», но и услуг, потребление которых носит индивидуальный характер, например, бесплатное зубопротезирование для льготных групп граждан.
• Государство в той или иной форме регулирует цены в системе общественного здравоохранения, устанавливает стандарты стоматологической помощи для защиты пациентов, осуществляет лицензирование стоматологических организаций, планирует трудовые и материальные ресурсы и осуществляет множество других ре-гулирующих функций. Большинство из этих функций определя-ются стремлением государства нейтрализовать «ошибки» рынка.
• 1.3 Механизм государственного регулирования рынка стоматологических услуг
• Государственное регулирование рынка стоматологических услуг - это механизм применения государственными органами, учреждениями системы здравоохранения мер законодательного, исполнительного и контролирующего характера, направленных на достижение определенных социально-экономических целей.
• Государственное регулирование рынка стоматологических услуг в Чувашской Республике является частью государственного регулирования экономики в целом.
• Генеральной целью государственного регулирования рынка стоматологических услуг является обеспечение социально-экономической стабильности в обществе, приспособление существующей социально-экономической системы к изменяющимся условиям.
• От этой главной цели возникают множество конкретных целей, без осуществления которых не может быть достигнута главная цель. Эти конкретные цели неразрывно связаны с объектами государственного регулирования рынка стоматологических услуг Чувашской Республики.
• "Дерево целей" видоизменяется в зависимости от конкретных проблем, стоящих перед Чувашской Республикой. Конкретные цели можно сгруппировать по определенным блокам, определяющим достижение наиболее общих целей.
• В целом "дерево целей" можно представить следующим образом.
• 1. Обеспечение стабильности, выравнивание долгосрочных циклических и краткосрочных конъюнктурных колебаний рынка стоматологических услуг Чувашской Республики:
• 1.1 Поддержание устойчивости стоматологической службы ЧР;
• 1.2 Обеспечение развития стоматологической службы Чувашской Республики:
• а) расширение сети стоматологических учреждений на территории ЧР;
• б) улучшение обеспечения стоматологической сети ЧР оборудованием и расходными материалами;
• в) улучшение подготовки управленческих и стоматологических кадров;
• 1.3 Обеспечение гарантированного объема бесплатной неотложной стоматологической помощи населению Чувашской Республики;
• 1.4 Обеспечение гарантированного объема бесплатной амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи населению Чувашской Республики в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• 1.5 Обеспечение гарантированного объема бесплатной стационарной стоматологической помощи населению Чувашской Республики в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• 1.6 Дальнейшее совершенствование системы организации и управления стоматологической службой ЧР;
• 1.7 Обеспечение полной занятости в стоматологической службе ЧР;
• 1.8 Обеспечение экономической эффективности стоматологических учреждений ЧР;
• 1.9 Обеспечение экономичности и сбалансированности стоматологической помощи;
• 1.10 Обеспечение качества стоматологической помощи;
• 1.11 Предоставление равного доступа к стоматологическим услугам различных социально-экономических групп населения ЧР;
• 1.12 Преимущественное направление на профилактику стоматологических заболеваний;
• 2. Обеспечение рамочных условий функционирования стоматологической службы Чувашской Республики:
• 2.1 Обеспечение правовой основы функционирования стоматологической службы Чувашской Республики;
• 2.2 Финансовое обеспечение стоматологической службы Чувашской Республики;
• 2.3 Материально-техническое обеспечение стоматологической службы Чувашской Республики;
• 2.4 Внедрение новых технологий лечения стоматологических заболеваний;
• 2.5 Усиление роли общественного контроля за рынком стоматологических услуг Ассоциацией стоматологов Чувашской Республики.
• З. Обеспечение социальной поддержки населения Чувашской Республики:
• 3.1 Предоставление мер социальной поддержки отдельным категориям граждан
• 4. Координация хозяйственной деятельности:
• 4.1 Обеспечение информацией о конъюнктуре рынка, перспективах развития рынка стоматологических услуг Чувашской Республики;
• 4.2 Разработка мотивационного механизма, системы поощрения и санкций.
• 5. Поддержка конкурентной среды на стоматологическом рынке Чувашской Республики:
• 5.1 Создание экономических, правовых условий, правил системы конкурентных отношений, зашита конкурентной среды; борьба против недобросовестной конкуренции;
• 5.2 Разработка стратегических и тактических мер развития предпринимательскойактивности(правовых, административных, экономических: финансовых, налоговых, таможенных и других мер);
• 5.3 Поддержка малого и среднего предпринимательства.
• 6. Управление государственным и муниципальным сектором рынка стоматологических услуг Чувашской Республики:
• 6.1 Управление государственными и муниципальными стоматологическими учреждениями;
• 6.2 Управлениесобственностью государственных и муниципальных стоматологических учреждений.
• 1.3.1 Нормативно-правовое регулирование
• В соответствии со ст. 41Конституции РФ «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
• Здоровье является высшим неотчуждаемым благом человека, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности. В то же время оно не является только личным благом гражданина, а имеет еще и социальный характер. Иначе говоря, не только каждый должен заботиться о своем здоровье, но и общество обязано принимать все необходимые меры, содействующие сохранению и улучшению здоровья его членов, препятствовать посягательству кого бы то ни было на здоровье граждан.
• Закрепляя это право в Конституции, государство принимает на себя обязанность осуществлять целый комплекс мер, направленных на устранение в максимально возможной степени причин ухудшения здоровья населения, предотвращение заболеваний, а также на создание условий, при которых каждый человек может воспользоваться любыми не запрещенными методами лечения и оздоровительными мерами для обеспечения наивысшего достижимого на современном этапе уровня охраны здоровья.
• Всестороннее развитие человеческой личности недостижимо, если в обществе не функционирует эффективная система, гарантирующая охрану здоровья. Об этом, в частности, говорится в Декларации социального прогресса и развития, одобренной Резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН N 2542 (XXIV) от 11 декабря 1969 г., и в Европейской социальной хартии, принятой Советом Европы 18 октября 1961 г.[].
• (СССР и международное сотрудничество в области прав человека. Документы и материалы. М., 1989, с. 448-453, 255-256).
• В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.признается значение охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни российского общества и подтверждается ответственность государства за сохранение и укрепление здоровья его граждан. Создание нормальных условий для реализации гражданами своего права требует государственных мероприятий по охране здоровья граждан. Эта деятельность государства, как записано в ст. 1 Основ, представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи. Для осуществления перечисленных мер в России функционирует развитая система охраны здоровья граждан, включающая государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения, систему государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
• Право граждан на охрану здоровья обеспечивается предоставлением населению доступной медико-социальной помощи. При этом государство гарантирует реализацию гражданами указанного права независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.
• Гарантиями права граждан на медицинскую помощь выступает развитая сеть медицинских учреждений, доступность медицинской помощи, развитие лекарственной помощи. Как записано в ч. 1 статьи 41, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, конкретизируя эту норму, устанавливают гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам, который им обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Он включает: первичную медико-санитарную; скорую медицинскую и специализированную медицинскую помощь; медико-социальную помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями (психическими, онкологическими, венерическими, туберкулезом, СПИДом); медико-социальную помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, т.е. инфекционными. Кроме того, граждане имеют право на дополнительные медицинские услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных российскими законами.
• Порядок обеспечения граждан медицинской помощью на основе обязательного и добровольного медицинского страхования подробно регламентирован в Законе РФ от 28 июня 1991 г. (в ред. от 2 апреля 1993 г.) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (ВВС РСФСР, 1991, N 27, ст. 920). Принципиальное значение в этом законе имеет закрепление положения о том, что обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности получения медицинской помощи. Нужно также отметить, что право на медицинскую (в Основах - медико-социальную) помощь включает в себя такие элементарные права, как: право на профилактическую помощь, право на лечебно-диагностическую помощь, право на реабилитационную помощь, право на информацию о состоянии здоровья, право дать согласие на медицинское вмешательство или отказаться от него, право на зубопротезную помощь.
• Материальной гарантией права граждан на бесплатную медицинскую помощь выступает созданный Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
• Граждане реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь на основе страхового медицинского полиса обязательного страхования. Однако экстренная медицинская помощь в соответствии с Законом от 2 апреля 1993г. оказывается вне зависимости от наличия у пациента страхового полиса, поскольку она финансируется за счет государственного бюджета. Поэтому отказ от оказания такой помощи является явным нарушением Закона.
• При отказе поликлиники в оказании медицинской помощи гражданин вправе обратиться в страховую компанию, выдавшую ему страховой полис, или территориальный страховой фонд. Эти органы обязаны защищать права пациента.
• Основы законодательства об охране здоровья граждан определяют компетенцию Российской Федерации и ее субъектов в вопросах охраны здоровья граждан, устанавливают источники ее финансирования (средства бюджетов всех уровней, единый социальный налог, средства целевых фондов, средства хозяйствующих субъектов, доходы от ценных бумаг и др.) и предусматривают разработку и реализацию федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактики заболеваний и по другим вопросам. НУЖНО ЛИ ДОБАВИТЬ ПРО ЧР?
• 1.3.2Методы государственного регулирования рынка стоматологических услуг
• Выбор инструментов государственного регулирования рынка стоматологических услуг, характера и механизма их использования не может быть случайным. Инструментарий регулирования определяется наиболее оптимально выбранными стратегией и путями развития здравоохранения в целом.
• Государственное регулирование рынка стоматологических услуг непосредственно связано сполитикой в области здравоохранения и направлено на ее реализацию.
• Государство для реализации целей своей политики в области здравоохранения использует различные формы и методы, которые и образуют инструментарий государственного регулирования рынка стоматологических услуг.
• Методы классифицируются по двум признакам: по формам влияния и по способам влияния.
• По формам влияния методы делятся на две группы: методы прямого влияния методы косвенного влияния.
• Методы прямого влияния непосредственно действуют на функционирование субъектов рынка. Такое непосредственное влияние осуществляется при помощи административных и правовых методов.
• Методы косвенного регулирования- это методы, которые регламентируют поведение субъектов рынка не прямо, а опосредованно, через создание определенной экономической среды, которая заставляет их действовать в нужном государству направлении.
• В зависимости от способов влияния КОГО? выделяют методы государственного регулирования рынка стоматологических услуг на территории Чувашской Республики:
• 1. Правовые методы;
• Задачей является создание и регулирование правовой основы функционирования рынка стоматологических услуг. Элементами правовых методов являются Конституция Российской Федерации, Конституция Чувашской Республики, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а также другие законы, регулирующие деятельность ?объектов государственного регулирования, к которым относятся нормативные акты защищающие права и свободы граждан настоматологическую помощь,определяющие полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления в области охраны здоровья, организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации, права граждан, а также гарантии в области охраны здоровья, условия функционированиястоматологических учреждений,их взаимоотношениямеждусобойи органамигосударственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления.
• - Предоставление равного доступа к стоматологическим услугам различных социально-экономических групп населения ЧР;
• 2. Административные методы;
• Эти методы не связаны с созданием дополнительного материального стимула или опасностью финансового ущерба и базируются на силе государственной власти и включают в себя меры запрета, разрешения и принуждения. К ним относятся:
• - разработка, утверждение и контроль выполнения программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной стоматологической помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования;
• - координация деятельности органов государственной власти, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области стоматологии;
• - аккредитация стоматологических учреждений;
• - лицензирование стоматологических работ и услуг;
• - установление фиксированных цен на стоматологические товары и услуги;
• - применение санкций к стоматологическим учреждениям;
• - определение нормуровня подготовки стоматологических кадров;
• - планирование необходимого количества стоматологических кадров;
• - проведение аттестации стоматологических работников;
• -установление стандартов стоматологической помощи и контрольза их соблюдением, нормативные требования к качеству стоматологических услуг;
• - проведение единойсистемы статистической отчетности в стоматологических учреждениях;
• - сертификация стоматологических услуг;
• - выдача разрешений на применение новых стоматологических технологий;
• - организация и обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора за стоматологическими учреждениями;
• ????
• - Определение стратегических целей развития и их выражение в индикативных и иных планах, целевых программ
• - ? квоты;
• - ? гос. Бюджетн расходы;
• - ? лимиты;
• - ? макроэкономические планы;
• - административные ограничения и запреты по выпуску определённых видов продукции и т.п.;
• - *внедрение новых технологий
• - *внедрение стандартов оказания стоматологической помощи
• - *занятость в
• -* условия конкуренции
• обеспечение медицинской помощи муниципальными и государственными учреждениями здравоохранения сверх Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в Чувашской Республике;
• проводит аттестацию медицинских работников;
• разрабатывает и реализует кадровую политику в здравоохранении, вносит предложения в федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти Чувашской Республики по развитию кадровых ресурсов;
• готовит для органов исполнительной власти Чувашской Республики информацию о потребности в кадрах в соответствии с перспективами развития отрасли и разрабатывает предложения по формированию государственного заказа на подготовку специалистов в образовательных учреждениях республики;
• 3. Экономические методы;
• Использование экономических методов государственного регулирования рынка стоматологических услуг даёт возможность создавать экономические условия, которые заставляют субъектов рынка действовать в необходимом для общества направлении, решая те или иные задачи в соответствии с общегосударственными и частными интересами.
• - бюджетное финансирование;
• - централизованные торги на поставку стоматологического оборудования и материалов в государственные и муниципальные стоматологические учреждения;
• - финансирование целевых программ здравоохранения в областистоматологии Чувашской Республики;
• - государственного экономического планирования;
• - налогооблажения;
• - политика в области перераспределения доходов (покупка нового оборудования);
• - социальной политики;
• - таможенной политики;
• - инновационной политики.
• 4. Пропагандистские методы.
• Пропагандистские методы государственного регулирования рынка стоматологических услуг - обращение государства к чести и совести людей.
• - метод морального убеждения;
• - меры морального поощрения;
• - популяризация целей;
• - разъяснения политики в области здравоохранения и стоматологии в частности;
• -размещения в сети Интернет информации о состоянии здоровья населения, развитии сферы здравоохранения республики, деятельности учреждений и предприятий здравоохранения;
• - воспитания.
• 1.3.3 Органы государственного регулирования стоматологических услуг
• Общее руководство системой оказания стоматологической помощи насе-лению Чувашской Республики осуществляет государственный орган исполнительной власти - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики. В целях координации деятельности государственной, муни-ципальной и частной систем предоставления медицинской помощи Министерство здравоохранения и социального развития в пределах своей компетенции издает приказы, инструкции и другие нормативные акты, обязательные для исполнения ? всеми лечебно-профилактическими учреждениями на территории Чувашской Республики.
• Министерству здравоохранения и социального развития подведомственны (находятся в его непосредственном подчинении) государственные учреждения здраво-охранения (многопрофильные и специализированные больницы и дис-пансеры), оказывающие специализированную стоматологическую помощь. Минздравсоцразвития утверждает уставы и на-значает на должность руководителей указанных учреждений, опреде-ляет объемы помощи и финансирования в рамках государственного заказа на оказание бесплатной медицинской помощи.
• Организация, содержание и развитие муниципальных учреждений здравоохранения отнесены к ведению органов местного самоуправле-ния. Непосредственное руководство системой предоставления стоматологической помощи в городах осуществляют управления (отделы) здра-воохранения в составе органов местного самоуправления (админист-раций), в сельских муниципальных образованиях - главные врачи цен-тральных районных больниц. Руководители муниципальных органов управления здравоохранением назначаются главами местного самоуп-равления по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития ЧР.
• Особенностью системы предоставления медицинской помощи в сельских районах является наличие двух типов ее организации. При "централизованной" системе (характерна для большинства сельских районов республики) все имеющиеся в районе лечебно-профилактические учреждения (центральная районная и участковые больницы, сельские врачебные амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты) функционируют в качестве единого юридического лица. В ряде сельских районов (Марпосадский, Моргаушский, Ядринский, Цивильский) имеется несколько муниципальных учреждений здравоохранения, наряду с центральной районной больницей в качестве самостоятельного юридического липа выступают отдельные участковые боль-ницы с прикрепленными фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами ("децентрализованный" тип).
• Частный сектор здравоохранения представлен 68 стоматологическими организациями и учреждениями негосударственной формы собственности. Министерство здравоохранения в своей работе взаимодействует со службой санитарно-эпидемиологического надзора. В от-личие от здравоохранения руководство которым в настоящее время носит децентрализованный характер, служба санитарно-эпидемиологического надзора сохранила централизованную схему управления сельские и городские центры подчиняются республиканскому, республиканский - федеральному Департаменту государственного санитар-но-эпидемиологического надзора.
• Руководство деятельностью органов местного самоуправления и организация межведомственного взаимодействия по обеспечению са-нитарно-эпидемиологического благополучия возложены на Межведом-ственную санитарно-противоэпидемическую комиссию при Кабинете Министров Чувашской Республики, председателем которой является министр здравоохранения и социального развития, заместителем председателя - главный государственный санитарный врач республики.
• Медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования оказывают78 лече6но-пролактических учреждений.
• Координация работы медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем издания Министерством здравоохранения и социального развития и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования совместных приказов и других нормативных документов. Организована работа Межведомственной coгласительной комиссии. Межведомственной комиссии по ценообразованию и ряда других совещательных органов. Министр здравоохранения и социального развития является председателем правления Территориального фронда обязатель-ного медицинского страхования, исполнительный директор фонда - членом коллегии Министерства здравоохранения и социального развития.
• Система управления здравоохранением республики представлена следующими уровнями:
• I. Федеральный уровень:
• - Министерством здравоохранения и социальной развития РФ;
• - Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения социального развития;
• - Федеральным агентством по здравоохранению социальному развитию;
• - Фондом обязательного медицинского страхования РФ;
• - Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора РФ;
• II. Республиканский уровень:
• - Министерством здравоохранения и социальной развития Чувашской республики;
• - Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения социального развития;
• - Территориальным органом Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию;
• - Фондом обязательного медицинского страхования Чувашской Республики;
• - Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Чувашской Республике;
• III. Муниципальный уровень:
• В сельских муниципалитетах - центральными районными больницами или территориальными медицинскими объединениями. В 6 из 21 созданы территориальные медицинские объединения. Главный врачявляется руководителем муниципального органа управления здравоохранением. В городских муниципалитетах -- отделами (в г. Чебоксары, г. Новочебоксарск, г.Алатырь-- управлением) здравоохранения в составе городских администраций.
• Организация государственного регулирование рынка стоматологических услуг на федеральном уровне
• В основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с последними изменениями 7 марта 2005г.) закреплены следующие полномочия федеральных органов государственной власти:
• - принятие и изменение федеральных законов в области охраны здоровья граждан и контроль за их исполнением;
• - регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
• - установление основ государственной политики в области охраны здоровья граждан, разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;
• - управление федеральной государственной собственностью, используемой в области охраны здоровья граждан;
• - сертификация продукции, работ и услуг; выдача разрешений на применение новых медицинских технологий;
• - установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан;
• - разработка единых критериев и программ подготовки медицинских работников, определение номенклатуры специальностей и организаций в здравоохранении;
• - установление стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением; разработка и утверждение программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования; установление тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации;
• - координация деятельности органов государственной власти, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан;
• - лицензирование отдельных видов деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• - международное сотрудничество Российской Федерации и заключение международных договоров Российской Федерации в области охраны здоровья граждан.
• - выдача разрешений на применение на территориях субъектов Российской Федерации новых методов профилактики, диагностики и лечения, новых медицинских технологий.
• Функции, организация государственное регулирование рынка стоматологических услуг на уровне субъекта РФ.
• К полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации относятся:
• - принятие законодательных и иных правовых актов, контроль за их соблюдением и исполнением, законодательная инициатива в области охраны здоровья граждан;
• - защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
• - разработка и реализация программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;
• - установление структуры органов управления государственной системы здравоохранения субъектов Российской Федерации, порядка их организации и деятельности; развитие учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации; их материально-техническое обеспечение; контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;
• - разработка и утверждение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования; установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи;
• - координация деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан;
• - координация деятельности по подготовке кадров в области охраны здоровья граждан;
• Функции, организация государственное регулирование рынка стоматологических услуг на уровне муниципального образования
• К ведению органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан относятся:
• - контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан;
• - защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
• - формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения; организация первичной медико-санитарной помощи, обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи.
• Государственная система здравоохранения
• К государственной системе здравоохранения в Чувашской Республике относится уполномоченный орган исполнительной власти Чувашской Республики в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти Чувашской Республики в области здравоохранения), который в пределах своей компетенции планирует и осуществляет меры по охране здоровья граждан.
• В государственную систему здравоохранения Чувашской Республики также входят находящиеся в государственной собственности Чувашской Республики и подчинении органа исполнительной власти Чувашской Республики в области здравоохранения лечебно-профилактические учрежденияи иные предприятия, учреждения и организации.
• Финансовое обеспечение деятельности лечебно-профилактических учреждений, учреждений судебно-медицинской экспертизы, образовательных учреждений государственной системы здравоохранения Чувашской Республики является расходным обязательством Чувашской Республики.
• Муниципальная система здравоохранения
• В соответствии с федеральным законодательством к муниципальной системе здравоохранения в Чувашской Республике могут относиться муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, организации, которые являются юридическими лицами.
• В соответствии с федеральным законодательством финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования.
• Частная система здравоохранения
• К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой.
• В соответствии с федеральным законодательством в частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами.
• Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
• В соответствии с Указом Президента РФ от 9 марта 2004 г. N 314 образовано Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с передачей ему функции по принятию нормативных правовых актов в установленной сфере деятельности упраздняемых Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социального развития Российской Федерации.
• Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сферах:
• - здравоохранения;
• - социального развития;
• Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении:
• 1. Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;
• 2. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;
• 3. Координацию деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
• Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации осуществляет следующие полномочия:
• - вносит проекты федеральных законов, нормативных правовых актов, по вопросам, относящимся к установленной сфере ведения Министерства и к сферам ведения подведомственных ему федеральных служб и федеральных агентств;
• - на основании и во исполнение Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации Министерство самостоятельно принимает следующие нормативные правовые акты:
• - положения о территориальных органах федеральных служб и федеральных агентств, подведомственных Министерству;
• - квалификационные требования к работникам и номенклатура специальностей в сфере, отнесенной к компетенции Министерства;
• - виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения;
• - порядок применения новых методов диагностики и лечения;
• - порядок переподготовки, совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников, получения ими квалификационных категорий;
• - размеры тарифных ставок и разряды оплаты труда Единой тарифной сетки для работников бюджетной сферы в зависимости от предъявляемых к работникам требований и (или) отнесения работ по их сложности к квалификационным группам;
• - проводит в установленном порядке конкурсы и заключает государственные контракты на размещение заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для нужд Министерства, а также на проведение научно-исследовательских работ для иных государственных нужд в установленной сфере деятельности;
• - обобщает практику применения законодательства и проводит анализ реализации государственной политики в установленной сфере деятельности;
• - осуществляет функции главного распорядителя и получателя средств Федерального бюджета, предусмотренных на содержание Министерства и реализацию возложенных на Министерство функций;
• - организует профессиональную подготовку работников Министерства, их переподготовку, повышение квалификации и стажировку;
• Организация деятельности
• Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации возглавляет Министр, назначаемый на должность и освобождаемый от должности Президентом Российской Федерации по представлению Председателя Правительства Российской Федерации.
• Министр несет персональную ответственность за выполнение возложенных на Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации полномочий и реализацию государственной политики в установленной сфере деятельности.
• Министр имеет заместителей, назначаемых на должность и освобождаемых от должности Правительством Российской Федерации.
• Структурными подразделениями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации являются департаменты по основным направлениям деятельности Министерства. В состав департаментов включаются отделы.
• Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
• В соответствии с Указом Президента РФ от 9 марта 2004 г. N 314 образована Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, с передачей ей функций по контролю и надзору упраздняемого Министерства здравоохранения Российской Федерации, за исключением функций, переданных Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
• Основными функциями Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития являются:
• а) организация и осуществление контроля и надзора в сфере здравоохранения и социальной защиты населения, в том числе за медицинской деятельностью;
• б) осуществление контроля за оказанием медико-социальной помощи населению;
• в) осуществление лицензирования видов деятельности;
• д) аккредитация медицинских организаций
• Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития обладает следующими полномочиями:
• - осуществляет контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи;
• - выдает лицензии на осуществление медицинской деятельности;
• - выдает разрешения на применение новых медицинских технологий.
• Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития возглавляет руководитель, назначаемый на должность и освобождаемый от должности Правительством Российской Федерации по представлению Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
• Организация деятельности
• Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития возглавляет руководитель, назначаемый на должность и освобождаемый от должности Правительством Российской Федерации по представлению Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
• Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития несет персональную ответственность за осуществление возложенных на Службу задач и функций.
• Руководитель Службы имеет заместителей, назначаемых на должность и освобождаемых от должности Министром здравоохранения и социального развития Российской Федерации по представлению руководителя Службы.
• Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
• Постановление Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 325 "Об утверждении Положения о Федеральном агентстве по здравоохранению и социальному развитию".
• Постановление Правительства РФ от 6 апреля 2004 г. N 165 "Вопросы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (с изменениями от 27 мая 2004 г.). Общие положения
• Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения и социального развития, включая оказание медицинской помощи, организацию предоставления социальных гарантий, установленных законодательством Российской Федерации для социально незащищенных категорий граждан.
• В ведении Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию находятся федеральные государственные унитарные предприятия, федеральные казенные предприятия и государственные учреждения.
• Основными функциями Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию являются:
• а) издание индивидуальных правовых актов, а также ведение реестров и регистров в сфере здравоохранения и социальной защиты населения;
• б) издание государственной фармакопеи;
• в) формирование мобилизационного резерва медицинского, санитарно-хозяйственного и другого имущества;
• г) осуществление специальных мероприятий в период мобилизации и в военное время, а также подготовка федеральной медицинской службы гражданской обороны к оказанию медицинской помощи;
• д) оказание государственных услуг в сфере здравоохранения и социального развития, в том числе:
• - организация предоставления социальных гарантий, установленных законодательством Российской Федерации для социально незащищенных категорий граждан.
• - проводит в установленном порядке конкурсы и заключает государственные контракты на размещение заказов на поставку товаров, оказание услуг, выполнение работ, включая научно-исследовательские, опытно-конструкторские и технологические работы для государственных нужд;
• - организует деятельность по профессиональной переподготовке, повышению квалификации медицинских работников;
• - осуществляет функции государственного заказчика федеральных целевых, научно-технических и инновационных программ и проектов в сфере здравоохранения и социального развития;
• Организация деятельности
• Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию осуществляет свою деятельность непосредственно и через свои территориальные органы.
• Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию возглавляет руководитель, назначаемый на должность и освобождаемый от должности Правительством Российской Федерации по представлению Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
• А) Миссия стратегия, цели, задачи, политика органов
• Б) Организационная структура органов
• В) Организация управления здравоохранением на регио-нальном и муниципальном уровнях (на примере пилотных регионов)
• Анализ системы управления здравоохранением Чувашской Республики
• Система управления здравоохранением в регионе.
• Взаимодействие субъектов управления на региональном уровне
• Минздрав соцразвития Чувашской республики осуществляет взаимодействие с Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Чувашской Рес-публике (ЦГСЭН) путем разработки и реализации целевых республиканских и территориальных программ по вопросам охраны здоровья населения, профилактики заболеваний; под-готовки проектов нормативно-правовых документов органов государственной власти Чувашской Республики; разработки и издания методических документов; подготовки ежегодных государственных докладов о состоянии здоровья населения. В целях координации деятельности МЗСР и ЦГСЭН Постановлением Кабинета Министров ЧР была создана Межведомственная санитарно-противоэпидемическэя комиссия под председательством вице-премьера -- министра здравоохранения и социального развития ЧР. Заместителем председателя Межведомственной Санитарно-противоэпидемической комиссии является главный санитарный врач ЧР.
• МЗСР ЧР координирует свою деятельность с территориальным фондом ОМС. В состав правления ТФОМС ЧР входят представители МЗСР. Принятие совместных решений осуществляется на заседаниях правления фонда, Межведом-ственной согласительной комиссии, Межведомственной комиссии по ценообразованию.
• Роль Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики
• Анализ деятельности МЗСР ЧР показал, что в настоящее время его важнейшими функциями являются:
• - формирование политики и организация работы, направленной на
  формирование здорового образа жизни;
• - разработка проектов нормативных и законодательных документов по
  вопросам охраны здоровья населения;
• - осуществление организационно-методического руководства органами и учреждениями здравоохранения по лечебно-профилактической, лекарственной и реабилитационной помощи;
• - разработка предложений по совершенствованию взаимодействия органов и учреждений здравоохранения;
• - обобщение и распространение положительного опыта деятельности учреждений здравоохранения в новых экономических условиях;
• - разработка и утверждение порядка аттестации медицинских работников;
• - организация подготовки и переподготовки медицинских кадров.
• Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 апреля 2003г. N 95 "О Стратегическом плане реструктуризации системы предоставления медицинской помощи в Чувашской Республике на 2003-2010 годы" (с изменениями от 26 октября 2004г.)
• 1.1. Формирование в составеорганов управления здравоохранением всех уровней структурныхподразделений,ответственныхзапроцессы текущего и стратегичекогопланированияв сфере здравоохранения
• 2. ПодписаниетрехстороннихСоглашенийовзаимодействии между Министерст мздравоохраненияЧувашскойРеспублики, Территориальным фондомобязательногомедицинскогострахованияЧувашскойРеспублики иадминистрациями районови городов по вопросам организации медицинской помощи
• 1.3. Разработка муниципальными образованиями краткосрочного (трехлетнего) и¦долгосрочного (семилетнего) планов реструктуризации системы предоставления медицинской помощи
• 1.4. Формирование и реализация Программы государственных гарантийи муниципальных заказов по обеспечению бесплатной медицинской помощью населения районов и городов
• ¦1.5. Осуществление непрерывной подготовки и повышения квалификации организаторов здравоохранения различного уровня по вопросам стратегического планирования и управления процессом реформирования здравоохранение"
• 1.6. Разработка и принятие нормативных документов, регламентирующих деятельность медицинского персонала в условиях реструктуризации системы здравоохранения
• 3.1. Разработка нормативных документов регламентирующих работу межведомственных профилактических советов - центров здоровья

3.5. Организация общественного движения "Здоровые общины","Здоровые города»

Анализ действующей организационной структуры Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (по состоянию на 1.02.2006.)

Ее соответствие или несоответствии избранной стратегии управления

Организационная структура МЗСР ЧР представлена в приложении 3.

В 1999 году из штата Министерства были выведены главные специалисты, в нашем случае - главный стоматолог Чувашской Республики. В настоящее время главные специа-листы функционально подчиняются начальнику управления организации медицинской помощи населению МЗСР ЧР, административно -- главному врачу республиканской клинической больницы (РКБ)и руководителю республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДОМ (главному эпидемиологу).

Организационная структура МЗСР ЧР характеризуется следующими показателями:

Число уровней управления: представлена двухуровневой системой управления: министр - заместитель министра - начальник управления (отдела). Отсутствуют управления имеющие в своем составе отделы. Оргструктура по типу приближается к плоской.

Диапазон управляемости - количество подчиненных, приходящихся на одного руководителя колеблются от 7 человеку министра, от 2до 7 человек у заместителя министра. Эти диапазоны не превышают нормы управляемости, составляющие 6-8 человек на руководителя.

Сфера контроля руководителя:

Оценка централизации и децентрализации в управлении

Оценка элементов системы управления. Соблюдается баланс функций и ответственности при их распределении между структурными подразделениями.

Оценка уровня управления

Оценка содержания управления. Не выявлено случаев дублирования функций различными структурнымиподразделениями.Полномочия соответствуют ответственности. Нет разрывов в горизонтальных связях между подразделениями. Отсутствуют случаи двойного подчинения

Оценка функциональной специфики. Соблюдается баланс функций и ответственности при их распределении между структурными подразделениями.

Характер взаимосвязеймежду элементами системы управления. Достаточно четкое разграничение обязанностеймежду руководителями, отсутствуют сложности в отношении регламентации предоставленных полномочий, отсутствие конфликтов между различными подразделениями.

В целях координации деятельности между МЗСП ЧР и муниципальными органами управления здравоохранением в штате МЗСП предусмотрен институт «кураторства» -за сотрудниками министерства закрепляются определенные муниципалитеты. Главные специалисты МЗ постоянно выезжают в муниципалитет с целью оказания организационно-методической помощи муниципальным образованиям, а также медико-консультативной помощи врачам муниципальных учреждений.

К основным проблемам организационной структуры Министерства относятся следующие.

Функционально-организационные проблемы

Функции методической помощи по правовым, экономико-управленческим вопросам, а также по вопросам внедрения оргтехники не полностью обеспечены специалистами соответствующего профиля.

Отсутствует структурная единица, отвечающая за работу с письмами и
жалобами, в то время как эта деятельность отнимает много времени, в
первую очередь -- у руководителей.

Проблемы внутреннего механизма управления:

По мнению не большого числа опрошенных, проблемой внутреннего механизма управления является излишняя централизация управления. Она проявляется в том, что:

- распоряжения руководителям подразделений отдаются напрямую, минуя соответствующего заместителя министра;

- заместителям министра не предоставляются полномочия по принятию решений, входящих в их компетенцию. Заместители министра боятся последующей ответственности

Двойное подчинение мешает инициативности руководителей.

Организации труда главных специалистов

Основные проблемы управления региональной системой здравоохранения

В результате проведенного анализа в качестве основных проблем управления здравоохранением на республиканском и муниципальном уровнях могут быть названы следующие:

- разрыв административной вертикали управления здравоохранением;

- недостаточность у республиканского МЗСР ЧР экономических рычагов воздействия на муниципальные органы управления здравоохранением;

- отсутствие механизмов административного воздействия на муниципальные органы управления здравоохранением и ЛПУ; сохраняющаяся практика согласования назначения руководителей нормативно не подкреплена; имеются случаи освобождения от должности главных врачей вопреки позиции МЗСР ЧР Министерство не имеет реальной власти наказания тех руководителей, которые не выполняют распоряжения и инструкции министерства;

- отсутствие подчинения Минздраву муниципальных органов управления здравоохранением и механизмов воздействия на них приводит к тому, что последние могут принимать решения, противоречащие республиканской Концепции развития здравоохранения; это в первую очередь относится к таким направлениям совершенствования организации медицинской по-мощи, как перераспределение части ее объемов из стационарного сектора в амбулаторный, рациональная реструктуризация коечного фонда и др.;

- частичное дублирование функций республиканских и муниципальных органов управления здравоохранением. Это объясняется принятым Зако-ном о местном самоуправлении, который, с одной стороны, приветствует самоуправление и самостоятельность принятия решений муниципальных органов управления здравоохранением; с другой стороны, создает сложности в организации непосредственной вертикальной подчиненности вышестоящим республиканским органам управления здравоохранением;

- финансирование медицинских учреждений из различных источников, отсутствие единых критериев финансирования медицинских учреждений приводят к нерациональному использованию имеющихся средств;

- отсутствие системы централизованных закупок медикаментов (даже жизненно важных, таких как инсулин, противотуберкулезные препараты и др.) и оборудования; подобный механизм позволил бы значительно снизить цены на приобретаемые товары, а также способствовал бы улучшению качества закупаемых товаров;

- проблема в организации медицинской помощи в ЛПУ разного уровня дублирование медицинской помощи в республиканских и муниципальных ЛПУ (отсутствие строгого разграничения потоков пациентов);

- отсутствие подчиненности ведомственных ЛПУ (таких как медицинских учреждения МПС и др.) МЗ ЧР затрудняет руководство республиканским программами, т.к. эти учреждения не предоставляют необходимо Министерству информации о ходе реализации этих программ;

- несогласованность действий МЗСР ЧР и Медицинского факультета Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (находится в ведении Министерства образования): количество подготовленных молоды, специалистов, врачей различных специальностей значительно больше требуемого практическому здравоохранению числа;

- отсутствие финансовых ресурсов, необходимых для реализации принимаемых решений; в частности, принятая Правительством республики
программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной
медицинской помощью практически не может быть выполнена в полном
объеме в связи с дефицитом финансовых средств.

Таким образом. МЗСР ЧР несет ответственность за состояние здравоохранения в Республике, но не в полной мере имеет необходимые финансовые и административные рычаги воздействия на этот процесс. На муниципальном уровне управления одной из основных проблем является не совладение интересов органов местного самоуправления и органов управления здравоохранением. Наличие разных интересов у органов самоуправления

Анализ действующих органов, осуществляющих регулирование рынка стоматологических услуг в Чувашской Республике

Система государственного регулирования рынка стоматологических услуг в Чувашской Республике

Государство должно задавать свойства рынка стоматологических услуг - каким рынок стоматологических услуг должен быть.

Идеальная МОДЕЛЬ рынка стоматологических услуг?

Цель рынка стоматологических услуг - удовлетворение потребности в стоматологической помощи.

В чем оценить УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ?

Отл хор уд неуд

Что понимается под ПОТРЕБНОСТЬЮ в стоматологических услуг?

- Гарантированность

- Качество

- Цена

- Срок оказания помощи

- Надежность

- Эффективность

- ?

Что такое ПОТРЕБНОСТЬ номинальная?

Реальная?

Государство должно с уменьшением государственного сектора вводить более жесткие механизмы регулирования, как то: квоты на количество выдаваемых ежегодно лицензий; отказ в выдаче лицензий организациям, у которых она была отозвана в связи с нарушениями действующего законодательства и прочее. Должен ли существовать такой механизм или рынок сам всё отрегулирует?

Первое - государство должно регулировать рынок, но только экономическими методами. Например, государство хочет улучшить качество стоматологической помощи населению. В то же время, оно видит, что часть населения не может получать качественную помощь, потому государственный сектор не в состоянии обеспечить это качество в силу неразвитости некоторых видов помощи, а обслуживаться в негосударственном секторе эта часть населения не может из-за отсутствия финансовых возможностей. Государство в этом случае может выделить какие-то средства для адресной дотации населения, и за счет этих денег население сможет получить более качественную стоматологическую помощь в негосударственном секторе. То есть, речь идет о системе социального госзаказа.

Второй способ регулирования рынка заключается в дифференциации лицензий по качеству помощи. Мы знаем, что, во многом, качество стоматологической помощи зависит от помещения, в котором оказываются стоматологические услуги, от оборудования и квалификации персонала. Оценить все эти факторы государство не в состоянии, поскольку данный вопрос находится исключительно в компетенции профессионалов. А вот с помощью таких организаций, какой является Ассоциация, сделать это возможно. Мы можем оценить необходимые условия для обеспечения того или иного уровня качества стоматологической помощи. И вот этот раздел может быть включен в лицензирование. Но лишь при условии, что оценка будет производиться только профессионалами. Тогда и отношение к Ассоциации со стороны стоматологической общественности изменится, и с государства будет снята несвойственная ему функция. Вот тогда можно будет не просто выдавать лицензию на вид деятельности, но и дифференцировать лицензии в зависимости от тех факторов, о которых мы говорили выше. Это способ регулирования позволит практически «отрезать» некомпетентную часть рынка, которая только в Москве, по нашим оценкам, составляет от 20 до 25%! Это та «плавающая», неподконтрольная часть рынка, где клиники постоянно открываются и закрываются. С помощью дифференциации лицензий этот процесс можно будет регулировать грамотно.

Необходим, на наш взгляд, и государственный контроль соблюдения санитарно-гигиенических требований. Не следует, в то же время, забывать, что многие из них устарели. Имеющиеся нормы должны подвергаться постоянной ревизии на предмет их соответствия новым технологиям, технике и знаниями. В этом вопросе мы заинтересованы в тесном сотрудничестве и с санитарно-эпидемиологической, и с противопожарной службами. Однако у проблемы есть и обратная сторона. Дело в том, что упомянутые организации являются абсолютными монополистами. В итоге мы постоянно находимся под «присмотром» и грубым давлением со стороны этих двух организаций. Мы знаем весь негативизм такого положения, приведший и к возникновению коррупции, и к процветанию системы поборов, о которой все знают. Наша задача найти оптимальный выход из сложившейся ситуации. В одиночку, без помощи государства мы не можем этого сделать. Нам остается только соглашаться или не соглашаться с его решениями. Мы готовы финансировать процесс пересмотра норм, если он будет проводиться осмысленно, целенаправленно и только на должной научной основе. А во всем остальном я вижу регулирование рынка стоматологических услуг исключительно экономическими, рыночными методами.

1.4 Зарубежный опыт функционирования рынка стоматологических услуг

Профессиональные ассоциации есть во всем мире, и действительно играют достаточно важную роль в развитии стоматологии как отрасли медицины.

1.4.1 Опыт Германии

В Германии очень хорошо развита государственная медицина. Государственные лечебные учреждения составляют примерно 45% всех лечебных учреждений. Так же как и в других странах, государство ввело в каждой области квоту количества врачей на количество населения. Получается, что в среднем, в области может работать приметно 3 - 4 госпиталя. С учетом этих квот и образуются медицинские центры. Госпиталем или клиникой может называться лечебное учреждение, где есть не менее 100 коек. Все учреждения, где коек меньше, называются "частные практики". При этом в госпиталях, не только в государственных, но и частных, как таковой стоматологии нет. Госпиталь оказывает услуги только по челюстно-лицевой хирургии. Терапевтическая стоматологическая помощь есть только в специальных "учебных" клиниках при университетах. Но нельзя сказать, что многие хотят там лечиться у стоматолога. Хотя там оказывают квалифицированную помощь. Кстати, после обучения и практики в университете, молодой стоматолог обязан отработать 4 года ассистентом врача.Для того чтобы открыть свою частную практику в Германии необходимо, во-первых, обязательно быть стоматологом. Вы не сможете владеть частной медицинской практикой, если вы экономист, юрист или вольный предприниматель. Во-вторых, необходимо получить степень «Fach Artz», то есть стать врачом высшей категории и к моменту открытия практики пройти повторное обучение и аттестацию. Если в области нет перенасыщения врачей на количество пациентов, и врач получил все необходимые документы, можно открыть свою практику, которая, конечно, требует очень значительных вложений.

В Германии категорически запрещена реклама медицинских учреждений. И поэтому вопрос привлечения клиентов достаточно сложный. Разрешено только дать объявление об открытии частной стоматологической практики. Там можно указать только адрес, телефон и часы работы. В России, все частные практики называются клиниками и имеют имена собственные. Даже о дипломах и сертификатах сообщать нельзя.

Основа нашей частной медицины - это страховой бизнес. В Германии есть частные и государственные страховые компании. Например, есть специальная государственная организация, в которую входят все стоматологи страны. Она называется "Kassenzahnartztfereinigung" (Союз зубных врачей для страховой медицины). Эта организация продает в наши клиники страховки. Это очень удобно и практике, и пациенту. Пациент не платит за лечение живыми деньгами. Как правило, начиная с 35 лет, немцы предпочитают именно эту государственную страховку. Обычно на медицинскую страховку отчисляется 12-15% своей заработной платы. Молодые, напротив, обычно страхуются в частных страховых компаниях. Это несколько усложняет процесс. Так как они отдают в практику живые деньги, но только после того, как их частная страховая компания проверит все документы, счета и выдаст деньги. Здесь приходится очень долго ждать оплаты. В частных компаниях цена страховки зависит от возраста и количества болезней, а не от заработной платы. "Союз зубных врачей для страховой медицины" старается стимулировать обращение населения к стоматологу. Он занимается не только пропагандой здорового образа жизни, но и мотивирует своих клиентов, наших пациентов, материально. Например, в среднем зубной протез в Германии стоит около 1000 DM. Если пациент посещает стоматолога не меньше 4-х раз в год, то страховая компания оплатит ему 65% стоимости зубного протеза, если не менее 2 раз в год, то 35% стоимости. Пациентам становится выгодно проходить регулярную профилактику у стоматолога. Кроме того, "Kassenzahnartztfereinigung" (Союз зубных врачей для страховой медицины) очень строго следит за качеством лечения в частных практиках. Скажем, если больной не доволен лечением, он обращается в эту организацию с жалобой. После этого обязательно начинается очень серьезное разбирательство. Если на частную практику поступает 3 жалобы, врача могут лишить диплома, а практику продать или закрыть. "Kassenzahnartztfereinigung" также следит за тем, чтобы врач, владелец частной практики, регулярно, не менее 1-го раза в три года, проходил обучение и аттестацию.

1.4.2 Опыт Великобритании

1.4.3 Опыт Японии

1.4.4 Опыт Израиля

Все стоматологи Израиля автоматически являются членами Британской Королевской Ассоциации стоматологов. Звучит странно, но вполне объяснимо. Израиль когда-то был подмандатной территорией старушки Британии. Поэтому и по сей день стоматологи, действительные члены ассоциации этой европейской страны. Кстати хочу сказать, что Британская Королевская Ассоциация ведет очень активную просветительскую работу. Ею ведется очень большой объем корреспонденции от ассоциации, где-то порядка 50 пакетов. Как правило, это бывают приглашения на семинары и конференции. Участия в них для нас бесплатно. Мы оплачиваем только билеты и проживание. Свои конференции Британская ассоциация проводит по всему миру и это не только обучение, но и общение с коллегами, некий информационный обмен. Помимо приглашений на конференции мне присылают много профессиональной литературы, касающейся новых технологий или новых материалов. Британская ассоциация, с моей точки зрения, аккумулирует всю современную научную и техническую мысль в нашей области. Я уверен, что её членам приятно постоянно быть в курсе событий. Я имею достаточно значительный опыт работы стоматологом в Америке и, по моим ощущениям, американские ассоциации, такие как, например, «Dentist», ведут менее активную работу со своими членами.

В Соединенных Штатах работать было значительно проще. Там 100 % страховая медицина. В задачу владельца входит лишь заключение удачного договора со страховой компанией. Уже страховая компания продает твои услуги или пакет твоих услуг конкретному потребителю. Ну, например, пакет «только терапия» или пакет «терапия + хирургия». При этом в Штатах страховая компания незамедлительно оплачивает владельцу проведенное лечение. При том, что, по сути, привлечением клиентуры занимается страховая компания, владелец частной практики еще может разместить свое объявление в специализированной газете. Это там очень принято. В этой газете врач рассказывает о себе, о своей учебе, где стажировался, какие технологии применяет. В Соединенных Штатах, в этом смысле, более комфортные условия работы. В Израиле работа врача стоматолога организованна совершенно иначе. Во-первых, нет никаких специализированных газет и объявлений. Все, что может себе позволить частный кабинет - это вывеска на входе. Вся остальная реклама категорически запрещена. Да, термин «частный кабинет» у нас используется только по отношению, например, к массажным кабинетам. В Израиле даже одна стоматологическая установка гордо называется клиникой. У нас, как и в моем случае, принято давать клиникам имена собственные. По-моему, такое можно встретить только в России и в Израиле. Думаю, что сходство в этом вопросе наших стран вполне объяснимо. Что же касается страховой медицины, то она существует и в Израиле. Однако далеко не все владельцы клиник спешат работать со страховщиками. Это связанно, в первую очередь, с очень жесткими условиями работы.

Скажем, например, к тебе приходит пациент, который нуждается в протезировании. Разумеется это недешевое удовольствие. В Израиле это стоит в среднем от 120 у.е. до 1500 у.е. Сразу оговорюсь, что цены колеблется не от уровня клиники, а от материалов, которые при протезировании используются. У нас нет, в отличие от России понятие «супер закрытой», «супер - элитной», «супер дорогой» стоматологии или, наоборот, «супер дешевой» и для простого народа. Так вот, ты как врач, конечно, хочешь сделать работу лучше, что часто означает «более дороже». Но, если ты работаешь со страховым пациентом, ты обязан послать все рентгеновские снимки, все материалы осмотра, планы лечения в страховую компанию. Там уже специальная комиссия должна установить правильность выбранного будущего лечения и, соответственно, оплатить его или не оплатить. При этом выплаты могут тянуться очень долго. Поэтому нам не всегда выгодно работать с таким скупым и тяжелым посредником. Легче договориться напрямую с пациентом и, в конце концов, если мои услуги ему сейчас не по карману, я с удовольствием даю ему кредит. Надо отметить, что в Израиле нет государственной, в смысле бесплатной, стоматологии. И это абсолютно правильно. Стоматология идеологически не может быть бесплатной. Ведь её сфера не касается жизненно важных функций человеческого организма. Это не сердце, не почки, не пулевое ранение. Ну, вспомните, даже советские времена, разве наша стоматология была бесплатной? В Израиле даже в Государственных больничных кассах, а это учреждение можно сравнить с советскими государственными поликлиниками (не по уровню медицины и обслуживанию, конечно), стоматология платная. Причем, цены там могут быть и выше, чем скажем, в маленькой клиники.

Говоря о профессиональных сообществах Израиля, конечно нельзя не рассказать об очень влиятельной организации «Профсоюз зубных врачей». Это Дамоклов меч и верный товарищ израильских врачей стоматологов. В эту организацию автоматически входят все стоматологи страны. Организация эта государственная и имеет достаточно рычагов власти. Все врачи через профсоюз и страховую компанию застрахованы от профессиональной ошибки. В случае если в течение года на врача не было подано ни одной жалобы, врач набирает так называемые бонусы и сумма его страховки растет. Я, например, практически рекордсмен. У меня здесь за десять лет практики не было ни одного страхового случая. Страшно сказать, но сумма моей страховки с бонусами составляет 5,5 миллионов фунтов стерлингов. Не дай Бог конечно, но смерть троих пациентов вследствие врачебной ошибки - обойдется дешевле. Кстати, о врачебной ошибке. Если, например, мой пациент недоволен лечением - он пишет жалобу именно в Профсоюз зубных врачей. Профсоюз организует комиссию, которая проводит тщательное расследование. Если комиссия устанавливает, что пациент высказывает обоснованные претензии - ему выплачивается компенсация. А меня, в свою очередь, Профсоюз лишает лицензии. Ведь вопрос лицензирования входит в его прерогативу. Профсоюз так же регулирует «концентрацию» стоматологических клиник на один квадратный километр. Конечно, эта организация занята не только жалобами пациентов. Профсоюз очень серьезно следит за профессиональной подготовкой врачей стоматологов. Он в обязательном порядке и бесплатно проводит обучение и переквалификацию врачей. Именно Профсоюз, совместно с компаниями - производителями, проводит для нас презентации новых материалов, паст, вплоть до презентаций ополаскивателей для полости рта. Что же касается государственных профилактических оздоровительных программ… Понимаете, Израиль - страна, в которой соседствует множество очень разных культур. Например, африканские евреи. Они не склонны посещать стоматолога регулярно. Они идут к врачу только, когда боль становится невыносимой и уже необходимо хирургическое вмешательство. Или наши с вами бывшие соотечественники из небольших провинциальных городков. Доложу вам, что профилактика заболеваний им тоже незнакома. Поэтому, видимо, государство решило, что единой программы быть просто не может. Государство хоть как-то вмешивается в проблемы стоматологии своих граждан, только когда граждане (женщины и мужчины) служат в армии и проходят регулярные осмотры. Самые дисциплинированные пациенты - это бывшие москвичи и ленинградцы. Они действительно ходят к стоматологу каждые пол года. И, кстати, это моя самая стабильная клиентура, для которой важнее всего - мнение пролечившегося у меня пациента, «сарафанное радио», так сказать. Здесь это «срабатывает» на все 100 процентов.

Сравнивая ситуацию с профессиональными ассоциациями в России и в Израиле, можно сказать однозначно, что в Израиле, конечно, работа построена на совершенно других принципах. В Израиле эти организации обладают реальными полномочиями и реальной властью и решают реальные задачи. Остается только пожелать моим российским коллегам удачи в создании мощных и деятельных профсоюзов и ассоциаций.

Израильтяне считают медицину условно бесплатной. Не принимая во внимание различие социальных систем, можно с уверенностью отнести ее к одной из лучших в мире и, следовательно. заслуживающей внимательного рассмотрения. Предоставление и оплата медицинских услуг в Израиле осуществляется в рамках государственной программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Медицинское страхование, так же, как и Национальное (Социальное)страхование, является обязательным и гарантирует предоставление услуг здравоохранения для всех граждан Израиля. Право на получение большинства страховых пособий обусловлено выплатой страховых взносов, которые граждане страны обязаны ежемесячно выплачивать (начиная с 18 лет, кроме домохозяек). Эти выплаты перечисляются в службу Национального страхования. Ответственность за отчисление средств на организацию медицинской помощи населению лежит на работодателе. Аналогом российских фондов ОМС в Израиле выступают несколько так называемых больничных касс. У каждой из них имеются свои незначительные отличия, но принципы, лежащие в основе их организации, одинаковые.
Четыре существующие в Израиле больничные кассы не являются государственными, но находятся под его жестким контролем. Каждая больничная касса связана договорами со своими, как правило самоокупаемыми, лечебными учреждениями, и выбор одной из них во многом определяется удобным месторасположением как самой кассы, так и сети ее клиник в разных городах для клиента. Качество медицинского обслуживания в различных кассах фактически одинаково и мало влияет на предпочтение в выборе. В поликлиниках Израиля население может получить бесплатно практически все виды амбулаторного медицинского обслуживания, оформить бюллетень, пройти комиссию для получения прав на вождение автотранспорта и профпригодность, сдать анализы, а также пройти полное обследование в случае заболевания, не требующего госпитализации. Хотя иногда и приходится платить небольшие взносы при проведении сложных анализов. Поликлиники Израиля прекрасно оборудованы и укомплектованы квалифицированным персоналом. Практически все компьютеризировано. Каждый клиент поликлиники имеет свою личную магнитную карточку, без которой не обходится даже простой прием у врача. Клиентам предоставляется право выбора и замены любого лечащего врача. Следует отметить, что услуги врача педиатра ("семейного врача") дополнительно оплачиваются клиентами раз в три месяца на приеме, так как не учитываются медицинской страховкой. При отсутствии необходимости посещения врача в течение длительного времени данные платежи не являются обязательными. Но при всех достоинствах системы медицинской помощи в Израиле не существует такой услуги, как вызов врача на дом, за исключением случаев, когда старики прикованы к постели или в очень тяжелом состоянии. Лечащий врач только раз в три месяца обходит своих хронических больных. Для большинства людей, в принципе здоровых, это недоступно. Какая бы ни была температура у больного, у него есть выбор: пойти на прием к семейному врачу или, если совсем плохо, вызвать "Скорую помощь". Конечно, большую часть расходов берет на себя государство, но для больного она тоже обойдется в немалую сумму. Кроме этого, в медицинскую страховку не входят услуги стоматолога. Они в большей степени частные и их услуги стоят недешево. Например, удаление зуба стоит 80-130 шекелей, лечение без удаления нерва 100-170 шекелей, лечение с удалением нерва 150-250 шекелей. В организации всей государственности Израиля и медицины, в частности, лежит национальная ментальность.